TDA en adultos.
Trastorno por déficit de atención con o sin hiperactividad, impulsividad y agresividad.
¿Que sucede en las personas que no pueden concentrar la atención por tiempo prolongado? Por diferentes causas, pre o perinatales algunas áreas del cerebro que sirven para el control progresivo de la atención y el control de impulsos no se activan a la edad que deben hacerlo dando como resultado un conjunto de síntomas que se ha llamado TRASTORNO POR DÉFICIT DE LA CAPACIDAD DE ATENCIÓN, DEL CONTROL DE IMPULSOS , A VECES CON MUCHA O POCA HIPERACTIVIDAD, que se inicia en la infancia y persiste a lo largo de la vida por lo que debe ser atendido a lo largo de la vida también, afortunadamente existen medicamentos que normalizan ésta desventaja.
El déficit en los distintos tipos de atención y funciones ejecutivas, la impulsividad, la agresividad y la hiperactividad distintivas del TDA durante la infancia, persisten en la edad adulta en la mayoría de los casos, aunque atenuados en diferentes grados, y ésto interfiere con el funcionamiento del adulto en muy diferentes ámbitos a lo largo de su vida con complicaciones emocionales, sociales y un alto costo laboral y económico.
Todos los pacientes con TDA en adultos son únicos e irrepetibles y los síntomas distintivos del síndrome están modificados por la edad actual y las circunstancias de cada caso. Es de inicio en la infancia, de origen multifactorial y al cuadro original se le agregan las experiencias negativas vividas por las consecuencias provocadas por del TDA cuando no es tratado desde la infancia en forma permanente.
Al modificarse éste síndrome con cada etapa del desarrollo, y como en la pubertad, la hiperactividad y agresividad tan disruptiva desaparece en el 70% de los casos , se pensaba que el trastorno con déficit de atención e impulsividad también desaparecía, por lo que los pacientes dejaban de atenderse con medicamentos y dosis adecuadas, habilitación y psicoterapia.
Entonces son miles los adolescentes con TDA, que como consecuencia de la persistencia de ésta discapacidad para concentrar la atención por tiempos prolongados en las tareas que les exigían, por la impulsividad que con lleva a berrinches e inmadurez emocional, pero en cuerpos ya maduros, con frecuencia y como complicación caen en drogas, embarazos prematuros, pandillas, problemas con la autoridad etc. De ser los alumnos flojos de la infancia o traviesos, los etiquetaban como los adolescentes disociales.
El considerar la dextro y levo anfetaminas en México como drogas ilegales y prohibir su venta debido al mal uso y abuso de quienes no las necesitan, tal como pasa con las benzodiazepinas, le quitó a los psiquiatras un arma terapéutica valiosa, para tratar el TDA en adultos, quedándonos solamente con el metilfenidato y desde hace algunas 4 décadas la atomoxetina, cuando por fin comenzaron a darse cuenta que el TDA persiste pero modificado y complicado en la adolescencia y edad adulta. Actualmente contamos de nuevo con anfetamínicos como medicamentos eficaces.
Al no ser diagnosticados como TDA en adultos ni tratados, se cambiaba la historia de muchos pacientes quienes a pesar de notar la discapacidad, al no considerarla problema psiquiátrico sino de carácter luchaban por ser exitosos, mantener una familia funcional y no meterse en problemas legales y laborales pero con pocos resultados y a costa de un desgaste emocional extraordinario y un derroche de energía mental, en detrimento de su efectividad.
Los síntomas clave de éste síndrome discapacitante que persisten atenuados a lo largo de la vida son: 1-Atención dispersa, problemas para concentrarse y enfocar la atención. 2- Hiperactividad 3- impulsividad y agresividad, que se encuentran en diferentes grados en los niños diagnosticados con TRASTORNO POR DÉFICIT DE ATENCIÓN, se modifican a través del tiempo de acuerdo a las diferentes etapas de desarrollo.
En la pubertad aunque persisten en diferentes grados la distractibilidad, la atención dispersa, con énfasis en ciertos tipos de atención para cada individuo y la impulsividad a veces como síntoma notorio que se confunde con mal manejo de la ira; Es la hiperactividad la que disminuye mucho y se modifica en forma de inquietud interna desagradable, conducta acelerada y poco propositiva, con movimientos incesantes de las manos o pies, tics o no poder permanecer quietos en un sitio o asiento, jugueteando objetos etc. y es muy notorio que dejan de dar problemas a otros y a los padres, sobretodo en varones cuyo TDA cursó con hiperactividad disruptiva y que al ser ahora tolerable socialmente su inquietud (pues se convierte en inquietud interna y la una imperceptible búsqueda de situaciones estimulantes que elevan la adrenalina, no exentas de riesgos y peligros), hace pensar a los padres que su hijo ya superó el problema, y los convence de la inutilidad de continuarle sus tratamientos (si es que alguna vez se ocuparon de ésto) y a ver en su hijo las consecuencias del TDA como si fuesen problemas normales de adolescencia. El propio paciente se convence de que “así es su forma de ser” y no lo vé como problema médico y tampoco lo relaciona con su falta de efectividad en diferentes tareas ni con los problemas de relación interpersonal que ocasiona.
Las urgencias físicas que otras personas pueden posponer socialmente, para el adulto con TDA se convierte en urgencias que le traen incomodidad extrema, disgusto, irritabilidad y enojo que pueden externar con grave impropiedad social por lo que frecuentemente son calificados como groseros y tienen disgustos con sus parejas cada vez que tienen hambre, calor o frío o ganas de ir al baño etc.
Desafortunadamente muchos médicos aún tienen ésta idea errónea, de que el TDA desaparece en la pubertad; no digamos otros trabajadores de la salud mental que equivocadamente desalientan a los padres o bien con buena voluntad pero poco conocimiento creen que con otras medidas alternativas que no incluyen medicamentos específicos, podrán mejorar las consecuencias que son vistas como problema central en vez de sospechar el diagnóstico.
Ésto modifica mucho la historia del adolescente y adulto pues al ser distraídos e impulsivos se meten en múltiples problemas y discusiones con quienes conviven, consumo excesivo de sustancias, situaciones sexuales de riesgo físico o sexual para sí u otros, así como provoca eventos graves como accidentes, lesiones y problemas con sus padres, figuras de autoridad, con la ley por impulsividad y en la vida adulta con sus parejas e hijos, así como problemas laborales y financieros pues rinden a lo largo de la vida un 50% de sus capacidades. Éstas complicaciones difícilmente se perciben como secundarios a la persistencia del TDA en adultos.
El TDA en adultos es capaz de revertirse, se regresa al 100% del funcionamiento con la medicación y adquisición de habilidades adecuadas a cualquier edad, aún en la 3a. en que se haga el correcto diagnóstico.
El adulto con TDA inicia la fase de diagnóstico cuando acude al consultorio de un buen clínico que sospecha ésta posibilidad por diferentes circunstancias :1- Por ser familiar de un niño con TDA. 2-Por acudir al psiquiatra por supuestos problemas de personalidad., 3-por fracaso escolar,4- por embarazos prematuros,5- proclividad a accidentes, 6-consumo abusivo de drogas legales o ilegales sobretodo estimulantes, 7-problemas con la autoridad, 8-explosividad, 9-autolesiones, 10-Problemas laborales, 11-problemas interpersonales, 12- divorcio o separación etc. 13- Familia disfuncional por problemas del paciente con cada uno de los miembros.
Es importante hacer notar la frecuencia del abuso de estimulantes como cocaína o metanfetaminas en estos pacientes cuya respuesta a ellos es atípica (contraria a lo esperado ) pues en vez de estímulo, experimentan paz, y mejoría en sus síntomas, lo cual no los salva de las consecuencias sociales de la ilegalidad de las drogas y de los efectos negativos de éstas. El inicio del tratamiento con medicamentos estimulantes los ayuda a no consumir drogas adictivas hoy ilegales y evita también que frecuenten para conseguirlas lugares que son peligrosos pues están fuertemente ligados al crimen organizado.
Los datos que hacen sospechar son: 1-Diagnósticos en la infancia o adolescencia de TDA, 2-tratamientos específicos truncos. 3-Relato de síntomas de inicio en la infancia. 4- Problemas repetitivos por inatención o por impulsividad. 5-Una historia escolar que va de la casi nula efectividad y fracaso a la progresiva mejoría académica siendo cada vez mejor en carrera y especialidad, producto de la natural maduración tardía del SNC y del campo de interés cada vez mas específico.
Un interrogatorio más acucioso revelará la persistencia de síntomas a través de la vida. La historia clínica mostrará la relación entre los sucesos relevantes de la vida con los síntomas.
A pesar del debate mediático y de la creencia común de que los psicoestimulantes son malos. Los que son usados científicamente en manos de un psiquiatra en forma legal, mejoran indudablemente los síntomas del TDA en adultos, previenen el uso de drogas estimulantes dañinas, legales o ilegales y ayudan a controlar adicciones ya establecidas en personas con TDA de adultos.
Tratamiento psicológico del TDAH en el adulto
A pesar de la indudable y elevada eficacia del tratamiento psicofarmacológico, no es suficiente a la hora de manejar otros factores, como cogniciones y conductas disruptivas, u otros trastornos simultáneos al problema que afectan la adherencia o
el cumplimiento terapéutico. La intervención psicológica comienza en el momento del diagnóstico, a partir del cual es recomendable que el paciente y su familia reciban información sobre el trastorno, para estimular su implicación de forma activa en el proceso terapéutico.
Las intervenciones psicoeducativas ayudan a que el paciente y su familia obtengan un conocimiento sobre el TDAH que les permitan, no sólo ser conscientes de la interferencia del trastorno en su vida cotidiana, sino también que el mismo sujeto y cada uno de sus familiares detecten sus dificultades y definan sus propios objetivos en la terapia.
Cuando esta intervención no es suficiente, los tratamientos psicológicos individuales
pueden constituir una opción eficaz. Es fundamental definir los objetivos desde el inicio, y que éstos se relacionen con dificultades concretas de la vida del paciente. Frecuentemente,
se relacionan con dificultades para ser constante y cumplir objetivos, problemas en las relaciones interpersonales, percepción de tener un bajo rendimiento y baja autoestima.
Estos aspectos también pueden ser trabajados en terapia de grupo, y su efecto puede potenciarse por el apoyo y aceptación aportados por sus miembros. Percibir que existen otras personas con problemas idénticos y aprender desde sus estrategias, ayuda al
individuo a aceptar el trastorno y encontrar formas alternativas de afrontarlo.
La intervención familiar es otra estrategia de abordaje del TDAH, y compagina el trabajo psicoeducativo con el reencuadre del trastorno como problema del sistema familiar, y
no únicamente del paciente.
La terapia cognitivo conductual es el abordaje más eficaz de la sintomatología refractaria al tratamiento farmacológico en adultos con TDAH. Además, esta intervención parece mejorar los síntomas depresivos y ansiosos comórbidos, así como la adherencia terapéutica.
Los tratamientos psicológicos pueden ayudar al paciente a afrontar los problemas emocionales, cognitivos y conductuales asociados, así como en el manejo de la sintomatología refractaria al tratamiento farmacológico. Por todo esto, se considera
que los tratamientos multimodales son la estrategia terapéutica indicada en el TDAH.
CONCLUSIONES
El TDAH se inicia en la infancia y, en más del 50% de casos, persiste también en la edad adulta. Se dispone de evidencias que sustentan la validez del diagnóstico en adultos. Los estudios epidemiológicos refieren una prevalencia del 4% en la edad
adulta. Estos resultados indican que en la práctica clínica habitual el TDAH en adultos está infradiagnosticado, y por tanto, incorrectamente tratado. Una de las posibles causas de esta situación es que la sintomatología experimenta cambios en los adultos respecto a la infancia. La hiperactividad es el síntoma que más se reduce, seguido de la impulsividad, y la inatención se mantiene prácticamente igual. En adultos, se asocia a graves problemas académicos, laborales, legales, en la conducción de vehículos, familiares y a la presencia de otras patologías psiquiátricas.
Existen instrumentos de evaluación no concluyentes para el dx, que sigue siendo clínico, pero útiles, en español, y que facilitan su detección y diagnóstico diferencial. El metilfenidato muestra una elevada eficacia y seguridad en el tratamiento
de adultos a dosis aproximadas de 1 mg/kg/día. Dentro de los tratamientos no estimulantes, la atomoxetina ha mostrado ser eficaz y segura en adultos con dosis alrededor de 60-120 mg/día. En cuanto a los tratamientos psicológicos, el cognitivo conductual parece ser el más eficaz en adultos.
Dr. Manuel Trava García. Médico Psiquiatra. 9991293858 y 9255308
grupo médico colon 203A entre 26 y 28 García Ginerés en Mérida la de Yucatán México.